第17条（申請書の記載事項等）

法第十二条第一項第四号に規定する主務省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。 一 申請人が自然人であるときは、その氏名、生年月日及び住所 二 申請人が法人又は法人でない団体で代表者若しくは管理人の定めがあるもの（以下「法人等」という。）であるときは、その名称及び住所並びに代表者又は管理人の氏名、生年月日及び住所 三 申請人が対象被害者の一般承継人であるときは、一般承継の理由及びその年月日並びに当該対象被害者との関係 四 代理人によって申請をするときは、当該代理人の氏名及び生年月日又は名称並びに住所（代理人に事務所があるときは当該代理人の氏名並びに事務所の名称及び所在地、代理人が法人であるときは当該法人の名称及び所在地並びにその業務を担当する者の氏名。第二十七条第二項第三号及び第二十九条第一項第四号において同じ。） 五 申請人又は代理人の郵便番号、電話番号（ファクシミリの番号を含む。以下同じ。）その他これらの者が法及びこの規則の規定による通知又は書面の送付を受けるために必要な事項 六 控除対象額があるときは、当該てん補又は賠償があった年月日、当該てん補若しくは賠償をした者の氏名又は名称及びその者と対象預金口座等に係る振込利用犯罪行為の加害者と疑われる者との関係、当該てん補若しくは賠償を受けた者の氏名又は名称及びその者と対象被害者又はその一般承継人との関係並びに当該てん補又は賠償の額の内訳 七 他の申請人又は申請人となるべき者（以下「他の申請人等」という。）との間で各人が支払を受けるべき被害回復分配金の額の割合について合意があるときは、当該他の申請人等の氏名又は名称、住所、郵便番号及び電話番号並びに当該合意の内容 八 被害回復分配金の支払を受ける金融機関の名称及び口座番号その他支払を受けるために必要な事項 ２ 法第十二条第一項及び第二項に規定する申請書は、別紙様式第一号によるものとする。