第12条（認定の申請）

令第八条第一項の申請書は、次に掲げる事項を記載した認定申請書（様式第五号）によらなければならない。 一 被爆者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手帳の番号 二 負傷又は疾病の名称 三 被爆時の状況（入市の状況を含む。） 四 被爆直後の症状及びその後の健康状態の概要 五 医療の給付を受けようとする指定医療機関の名称及び所在地並びに当該指定医療機関が指定訪問看護事業者等（健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）であるときは当該指定に係る訪問看護ステーション等（指定訪問看護事業者等が当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所をいう。以下同じ。）の名称及び所在地 ２ 令第八条第二項の申請書は、前項第一号から第四号までに掲げる事項を記載した認定申請書によらなければならない。 ３ 前二項の申請書には、当該申請書に記載された負傷又は疾病についての医師の意見書（第一項の申請書にあっては、様式第六号によるものに限る。）及び当該負傷又は疾病に係る検査成績を記載した書類を添えなければならない。