第21条（確認申請書の記載事項）

準用金融商品取引法第三十九条第七項に規定する内閣府令で定める事項は、次に掲げる事項とする。 一 原委託者の商号、名称又は氏名 二 事故の発生した本店その他の営業所又は事務所の名称及び所在地 三 確認を受けようとする事実に関する次に掲げる事項 イ 事故となる行為に関係した代表者等の氏名又は部署の名称 ロ 顧客の氏名及び住所（法人にあっては、商号又は名称、主たる営業所又は事務所の所在地及び代表者の氏名） ハ 事故の概要 ニ 補塡に係る顧客の損失が事故に起因するものである理由 ホ 申込み若しくは約束又は提供をしようとする財産上の利益の額 四 その他参考となるべき事項