本則

１公害医療機関は、診療報酬を請求しようとするときは、各月に行つた療養につき、病院又は診療所にあつては公害診療報酬請求書に公害診療報酬明細書を添えて、薬局にあつては公害調剤報酬請求書に公害調剤報酬明細書を添えて、訪問看護ステーション等（公害健康被害の補償等に関する法律施行規則（昭和四十九年総理府令第六十号）第十六条第一号に規定する訪問看護ステーション等をいう。）にあつては公害訪問看護報酬請求書に公害訪問看護報酬明細書を添えて、これを翌月十日までに、当該療養に係る療養の給付を行う都道府県知事又は公害健康被害の補償等に関する法律第四条第三項の政令で定める市の長の統轄する都道府県又は同項の政令で定める市に提出するものとする。２前項の公害診療報酬請求書、公害診療報酬明細書、公害調剤報酬請求書、公害調剤報酬明細書、公害訪問看護報酬請求書及び公害訪問看護報酬明細書の様式は、次の表の区分による。公害診療報酬請求書様式第一号公害診療報酬明細書様式第二号公害調剤報酬請求書様式第三号公害調剤報酬明細書様式第四号公害訪問看護報酬請求書様式第五号公害訪問看護報酬明細書様式第六号