第116の3条（遺族に対する一時金の決定の請求）

法第七十九条の四の規定による一時金について、法第三十九条第一項の規定による決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合（法第七十九条の四第一項第二号に掲げる場合に該当するときは、連合会）に提出しなければならない。 この場合において、組合に当該請求書の提出があつたときは、組合は、速やかにこれを連合会に送付するものとする。 一 請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号並びに請求者と組合員又は組合員であつた者との身分関係 二 組合員又は組合員であつた者の氏名、生年月日、基礎年金番号及び死亡した年月日 三 次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 イ 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者 払渡金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨 ロ イに掲げる者以外の者 払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号 四 その他必要な事項 ２ 前項の請求書を提出する場合には、次に掲げる書類を併せて提出しなければならない。 一 組合員又は組合員であつた者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに準ずる書類 二 請求者と組合員又は組合員であつた者との身分関係を明らかにすることができる市町村長の証明書、戸籍謄本、除籍謄本又は法定相続情報一覧図の写し 三 死亡した組合員又は組合員であつた者の死亡の当時その者によつて生計を維持していたことを証する書類 四 請求者が婚姻の届出をしていないが組合員又は組合員であつた者と事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証する書類 五 請求者（配偶者、十八歳に達した日以後最初の三月三十一日までの間にある子又は孫、父母及び祖父母を除く。）が、障害等級の一級又は二級の障害の状態にあるときは、その障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書 六 預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類 七 その他必要な書類 ３ 連合会は、請求者について、地方公共団体情報システム機構から本人確認情報の提供を受け、第一項第一号及び第二号に掲げる事項その他必要な事項について確認を行うものとする。 この場合において、当該確認を行うことができなかつたときは、連合会は、その請求者に対し当該事項について確認できる書類の提出を求めることができる。 ４ 第一項の請求書を提出する者が、同一の給付事由により同時に厚生年金保険法による遺族厚生年金の裁定請求をするときは、第二項の規定にかかわらず、同項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち、当該遺族厚生年金の裁定請求書に添えたものについては、第一項の請求書に併せて提出することを要しないものとする。