第27の16条（月間の高額療養費の支給申請）

被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、法第五十七条の二の規定により高額療養費（令第二十九条の二の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条及び次条において同じ。）の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した高額療養費支給申請書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。 一 被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者（ロにおいて「病院等」という。）について受けた療養（七十歳に達する日の属する月以前の療養にあつては、当該療養に係る令第二十九条の二第一項第一号イからヌまでに掲げる額が二万千円（令第二十九条の三第六項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、一万五百円）以上であるものに限る。）についてそれぞれ次に掲げる事項 イ その療養を受けた被保険者の氏名及び個人番号 ロ その療養を受けた病院等の名称及び所在地 ハ 傷病名 ニ 療養期間 ホ その療養につき支払つた令第二十九条の二第一項第一号イからヌまでに掲げる額 ヘ その療養が令第二十九条の二第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときはその旨及び同項に規定する費用として支払つた額 二 支給を受けようとする高額療養費に係る療養があつた月以前の十二月間に受けた療養について当該保険者より令第二十九条の二第一項から第四項までの規定による高額療養費が支給されている月数が三月以上あるときは、その旨及びその高額療養費に係る療養があつた年月 三 被保険者記号・番号 ２ 高額療養費に係る療養が、令第二十九条の二第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときは、前項の申請書には同項第一号ヘに掲げる額に関する証拠書類を添付しなければならない。 ３ 令第二十九条の二第一項又は第二項の規定による高額療養費が、令第二十九条の三第一項第二号又は第三項第二号の規定によらないものであるときは、第一項の申請書にはその事実を証する書類を添付しなければならない。 ただし、市町村又は組合は、当該事実を公簿等又はその写しによつて確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。 ４ 高額療養費が、令第二十九条の三第一項第五号又は第四項第五号若しくは第六号の規定によるものであるときは、第一項の申請書にはその事実を証する書類を添付しなければならない。 ただし、市町村又は組合は、当該事実を公簿等又はその写しによつて確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。