第27の17の3条（年間の高額療養費の支給及び証明書の交付申請等）

計算期間において市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた者（以下この条において「申請者」という。）は、法第五十七条の二の規定により高額療養費（令第二十九条の二の二第二項から第七項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した高額療養費支給申請書を当該申請者が計算期間において住所を有していた市町村又は組合に提出しなければならない。 ただし、第三項第三号に掲げる額が零である場合にあつては、この限りでない。 一 申請者及び計算期間においてその世帯員であつた者の氏名、生年月日及び個人番号 二 計算期間の始期及び終期 三 基準日に加入する医療保険者の名称 四 申請者が計算期間における当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月 五 被保険者記号・番号 ２ 前項の申請書には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。 ３ 市町村又は組合は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、申請者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書（令第二十九条の二の二第一項第三号、第九号及び第十五号に掲げる額に関する証明書を除く。）を交付しなければならない。 ただし、第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一 申請者の氏名及び生年月日 二 申請者が計算期間において当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた期間 三 計算期間（申請者が当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた間に限る。）において、当該申請者が当該市町村又は組合の被保険者（法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第二十九条の二の二第一項第一号に規定する合算額又は計算期間（申請者が当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であり、かつ、当該申請者の世帯員であつた者が当該申請者の世帯員であつた間に限る。）において、当該申請者の世帯員であつた者が当該市町村又は組合の被保険者（法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第二十九条の二の二第一項第一号に規定する合算額 四 当該市町村又は組合の名称及び所在地 五 被保険者記号・番号 六 その他必要な事項 ４ 第一項の規定による申請書の提出を受けた市町村又は組合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第三号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。 ５ 市町村又は組合は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費の額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該者に対し、当該証明書を交付しなければならない。 ６ 第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。 この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた市町村又は組合は、当該医療保険者に対し、第三項第二号から第六号までに掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。