第17条（立替払賃金の請求）

法第七条の請求をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を独立行政法人労働者健康安全機構に提出しなければならない。 一 請求者の氏名及び住所 二 事業主の氏名又は名称及び住所 三 事業場の名称及び所在地 四 第十二条第一号に規定する事業主の事業を退職した者にあつては、同号イからヘまでに掲げる事項 五 第十二条第二号に掲げる者にあつては、事業主について認定があつた日、令第三条第二号に掲げる日及び第十二条第一号ハからヘまでに掲げる事項 六 令第四条の規定により算定した弁済を受けることができる額 七 厚生労働大臣が指定する金融機関の預金又は貯金への振込みの方法によつて、法第七条の未払賃金に係る債務につき同条の規定により弁済を受ける立替払賃金（次条において「立替払賃金」という。）の払渡しを受けようとする者にあつては、当該払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳又は貯金通帳の記号番号 ２ 前項の請求書には、同項第四号に掲げる事項を証明する裁判所等の証明書若しくは第十五条の通知書又は同項第五号に掲げる事項を証明する同条の通知書を添付しなければならない。 ３ 第一項の請求書の提出は、第十二条第一号に規定する事業主の事業を退職した者にあつては同号イに規定する日の翌日から起算して二年以内に、同条第二号に掲げる者にあつては事業主について認定があつた日の翌日から起算して二年以内に行わなければならない。