第83の4の4条（高額医療合算介護サービス費の支給の申請）

法第五十一条の二の規定により高額医療合算介護サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、計算期間において当該被保険者に対し介護保険を行った市町村に提出しなければならない。 ただし、令第二十二条の三第二項ただし書又は同条第三項ただし書に該当する場合にあっては、この限りでない。 一 当該被保険者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び被保険者証の番号 二 当該被保険者の合算対象者（令第二十二条の三第二項第四号に規定する合算対象者をいう。以下この条において同じ。）の氏名、生年月日、個人番号及び被保険者証の番号 三 当該被保険者の当該計算期間における当該市町村の行う介護保険の加入期間 四 当該被保険者の基準日（令第二十二条の三第二項第一号に規定する基準日をいう。第三項において同じ。）に加入していた医療保険者（法第七条第七項に規定する医療保険者及び高齢者の医療の確保に関する法律第四十八条に規定する後期高齢者医療広域連合（以下「後期高齢者医療広域連合」という。）をいう。以下この条において同じ。）の名称及び所在地 ２ 市町村は、前項の申請があったときは、当該被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。 ただし、第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一 前項第一号（個人番号を除く。）及び第三号に掲げる事項 二 令第二十二条の三第二項第一号に掲げる額又は第八十三条の四の二第一項第一号に掲げる額 三 その他必要な事項 ３ 第一項の規定による申請書の提出を受けた市町村は、医療保険者から当該申請に係る高額医療合算介護サービス費の支給額を通知されたときは、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに当該支給額を支給しなければならない。 ただし、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に当該医療保険者から高額医療合算介護サービス費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該申請書は提出されなかったものとみなすことができる。 ４ 前項の規定にかかわらず、市町村は、当該申請に係る被保険者が次のいずれかに該当する者であって、計算期間において当該被保険者及びその合算対象者のうち複数の者が居宅サービス等又は介護予防サービス等を受けた場合にあっては、当該申請に係る高額医療合算介護サービス費の支給額を計算し、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに当該支給額を支給しなければならない。 一 令第二十二条の三第六項第三号ヘに掲げる者 二 令第二十二条の三第七項第一号ヘに掲げる者 三 令第二十二条の三第七項第二号ヘに掲げる者 ５ 市町村は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。）に係る高額医療合算介護サービス費の支給のために必要な場合において、当該精算対象者の合算対象者から申請があったときは、第二項の証明書を交付するものとする。 ６ 第一項の申請書は、医療保険者を経由して提出することができる。 この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた市町村は、当該医療保険者に対し、同項第三号に掲げる事項並びに第二項第二号及び第三号に掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。 ７ 前各項の規定は、計算期間において市町村が行う介護保険の被保険者であった者に係る高額医療合算介護サービス費の支給について準用する。