第22の3条（高額医療合算介護サービス費）

法第五十一条の二第一項に規定する政令で定める額は、次のとおりとする。 一 健康保険法（大正十一年法律第七十号）第百十五条第一項に規定する一部負担金等の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） 二 船員保険法第八十三条第一項に規定する一部負担金等の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） 三 国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第五十七条の二第一項に規定する一部負担金等の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） 四 国家公務員共済組合法（昭和三十三年法律第百二十八号）第六十条の二第一項に規定する一部負担金等の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） 五 地方公務員等共済組合法（昭和三十七年法律第百五十二号）第六十二条の二第一項に規定する一部負担金等の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） 六 私立学校教職員共済法（昭和二十八年法律第二百四十五号）第二十五条において準用する国家公務員共済組合法第六十条の二第一項に規定する一部負担金等の額（私立学校教職員共済法第二十五条において準用する同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） 七 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和五十七年法律第八十号）第八十四条第一項に規定する一部負担金等の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額とする。） ２ 高額医療合算介護サービス費は、次に掲げる額を合算した額から七十歳以上医療合算支給総額（次項の七十歳以上医療合算利用者負担世帯合算額から同項の七十歳以上医療合算算定基準額を控除した額（当該額が高額医療合算介護サービス費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める支給基準額（以下この条において「支給基準額」という。）以下である場合又は当該七十歳以上医療合算利用者負担世帯合算額の算定につき同項ただし書に該当する場合には、零とする。）をいう。）を控除した額（以下この項において「医療合算利用者負担世帯合算額」という。）が医療合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に第一号に規定する基準日被保険者に支給するものとし、その額は、医療合算利用者負担世帯合算額から医療合算算定基準額を控除した額に医療合算按分率（同号、第二号、第四号及び第五号に掲げる額の合算額から次項の規定により高額医療合算介護サービス費が支給される場合における当該支給額の算定に係る同項の七十歳以上医療合算利用者負担世帯合算額から同項に規定する七十歳以上医療合算算定基準額を控除した額に同項に規定する七十歳以上医療合算按分率を乗じて得た額（以下この項において「七十歳以上世帯支給額」という。）を控除した額を、医療合算利用者負担世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額に被保険者医療合算按分率（第一号に掲げる額から次項の規定により支給される高額医療合算介護サービス費を控除した額を、同号、第二号、第四号及び第五号に掲げる額の合算額から七十歳以上世帯支給額を控除した額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。 ただし、第一号から第六号までに掲げる額を合算した額又は第七号に掲げる額が零であるときは、この限りでない。 一 毎年八月一日から翌年七月三十一日までの期間（以下この条及び第二十九条の三第三項において「計算期間」という。）において、計算期間の末日（以下この条において「基準日」という。）において当該市町村の行う介護保険の被保険者である者（以下この条において「基準日被保険者」という。）が受けた居宅サービス等に係る前条第二項第一号及び第二号に掲げる額の合算額（同項の規定により高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。） 二 計算期間において、基準日被保険者が受けた介護予防サービス等に係る前条第二項第三号及び第四号に掲げる額の合算額（第二十九条の二の二第二項の規定により高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。） 三 計算期間において、基準日被保険者が他の市町村の行う介護保険の被保険者であった間に受けた居宅サービス等及び介護予防サービス等に係る前条第二項第一号から第四号までに掲げる額の合算額（同項の規定により高額介護サービス費が支給される場合又は第二十九条の二の二第二項の規定により高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、これらの支給額の合計額を控除した額とする。） 四 計算期間において、基準日被保険者の合算対象者が当該市町村の行う介護保険の被保険者であった間に受けた居宅サービス等に係る第一号に規定する合算額 五 計算期間において、基準日被保険者の合算対象者が当該市町村の行う介護保険の被保険者であった間に受けた介護予防サービス等に係る第二号に規定する合算額 六 計算期間において、基準日被保険者の合算対象者が他の市町村の行う介護保険の被保険者であった間に受けた居宅サービス等及び介護予防サービス等に係る第三号に規定する合算額 七 次のイからリまでに掲げる基準日被保険者の区分に応じ、それぞれイからリまでに定める額 イ 基準日において健康保険法の規定による被保険者（同法第三条第二項の規定による日雇特例被保険者、国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員並びに私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者を除く。第四項において「健康保険被保険者」という。）又はその被扶養者（健康保険法の規定による被扶養者をいう。同項において「健康保険被扶養者」という。）である者 健康保険法施行令（大正十五年勅令第二百四十三号）第四十三条の二第一項第一号から第五号までに掲げる額の合算額 ロ 基準日において日雇特例被保険者（健康保険法施行令第四十一条の二第九項に規定する日雇特例被保険者をいう。第四項において同じ。）又はその被扶養者（健康保険法の規定による被扶養者をいう。同項において「日雇特例被扶養者」という。）である者 健康保険法施行令第四十四条第二項において準用する同令第四十三条の二第一項第一号、第三号及び第五号に掲げる額の合算額 ハ 基準日において船員保険法の規定による被保険者（国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員を除く。第四項において「船員保険被保険者」という。）又はその被扶養者（船員保険法の規定による被扶養者をいう。同項において「船員保険被扶養者」という。）である者 船員保険法施行令（昭和二十八年政令第二百四十号）第十一条第一項第一号から第三号までに掲げる額の合算額 ニ 基準日において国民健康保険法の規定による被保険者（以下この条において「国民健康保険被保険者」という。）である者（基準日において同法第六条各号（第九号及び第十号を除く。）のいずれかに該当することにより、当該基準日の翌日から国民健康保険被保険者の資格を喪失することとなる者を除く。以下この条において同じ。） 国民健康保険法施行令（昭和三十三年政令第三百六十二号）第二十九条の四の二第一項第一号から第五号までに掲げる額の合算額 ホ 基準日において国家公務員共済組合法に基づく共済組合の組合員（防衛省の職員の給与等に関する法律施行令（昭和二十七年政令第三百六十八号）第十七条の三第一項に規定する自衛官等（以下この条において「自衛官等」という。）を除く。第四項において「国共済組合員」という。）又はその被扶養者（同法の規定による被扶養者をいい、自衛官等の被扶養者を含む。同項において「国共済被扶養者」という。）である者 国家公務員共済組合法施行令（昭和三十三年政令第二百七号）第十一条の三の六の二第一項第一号から第五号までに掲げる額の合算額 ヘ 基準日において自衛官等である者 防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項第一号から第三号までに掲げる額の合算額 ト 基準日において地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員（第四項において「地共済組合員」という。）又はその被扶養者（同法の規定による被扶養者をいう。同項において「地共済被扶養者」という。）である者 地方公務員等共済組合法施行令（昭和三十七年政令第三百五十二号）第二十三条の三の六第一項第一号から第五号までに掲げる額の合算額 チ 基準日において私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者（第四項において「私学共済加入者」という。）又はその被扶養者（同法第二十五条において準用する国家公務員共済組合法の規定による被扶養者をいう。同項において「私学共済被扶養者」という。）である者 私立学校教職員共済法施行令（昭和二十八年政令第四百二十五号）第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号から第五号までに掲げる額の合算額 リ 基準日において高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者（以下この条において「後期高齢者医療の被保険者」という。）である者 高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成十九年政令第三百十八号）第十六条の二第一項第一号から第三号までに掲げる額の合算額 ３ 前項各号に掲げる額のうち、七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた居宅サービス等若しくは介護予防サービス等又は同項第七号イからリまでに定める額に係る規定に規定する療養（以下この項において「七十歳以上合算対象サービス」という。）に係る額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額（以下この項において「七十歳以上医療合算利用者負担世帯合算額」という。）が七十歳以上医療合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合は、七十歳以上医療合算利用者負担世帯合算額から七十歳以上医療合算算定基準額を控除した額に七十歳以上医療合算按分率（七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号、第二号、第四号及び第五号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額を、七十歳以上医療合算利用者負担世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額に七十歳以上被保険者医療合算按分率（七十歳以上合算対象サービスに係る同項第一号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を、七十歳以上合算対象サービスに係る同号、同項第二号、第四号及び第五号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を高額医療合算介護サービス費として基準日被保険者に支給する。 ただし、七十歳以上合算対象サービスに係る同項第一号から第六号までに掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額又は七十歳以上合算対象サービスに係る同項第七号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額が零であるときは、この限りでない。 ４ 第二項の基準日被保険者の合算対象者は、次の各号に掲げる基準日被保険者の区分に応じ、当該各号に定める者とする。 一 基準日において被用者保険被保険者等（健康保険被保険者、日雇特例被保険者、船員保険被保険者、国共済組合員、自衛官等、地共済組合員又は私学共済加入者をいう。以下この条において同じ。）である者 基準日においてその被扶養者（健康保険被扶養者、日雇特例被扶養者、船員保険被扶養者、国共済被扶養者、地共済被扶養者又は私学共済被扶養者をいう。以下この条において同じ。）である者 二 基準日において被扶養者である者 基準日において当該者がその被扶養者である被用者保険被保険者等である者又は基準日において当該被用者保険被保険者等の被扶養者である当該者以外の者 三 基準日において国民健康保険被保険者である者 基準日において当該者と同一の世帯に属する当該者以外の国民健康保険被保険者である者 四 基準日において後期高齢者医療の被保険者である者 基準日において当該者と同一の世帯に属する当該者以外の後期高齢者医療の被保険者である者 ５ 第二項から前項までの規定は、当該計算期間において当該市町村が行う介護保険の被保険者であった者（基準日において当該市町村が行う介護保険の被保険者である者を除く。）に対する高額医療合算介護サービス費の支給について準用する。 ６ 第二項（前項において準用する場合を含む。）の医療合算算定基準額は、次の各号に掲げる基準日被保険者の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。 一 基準日において被用者保険被保険者等又はその被扶養者である者 次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額 イ ロからホまでに掲げる者以外の者 六十七万円 ロ 基準日の属する月の標準報酬月額等（医療保険各法（国民健康保険法を除く。）に規定する標準報酬月額、標準報酬の月額、給料の額及び標準給与の月額をいう。以下この項及び次項において同じ。）が八十三万円以上の被用者保険被保険者等又はその被扶養者 二百十二万円 ハ 基準日の属する月の標準報酬月額等が五十三万円以上八十三万円未満の被用者保険被保険者等又はその被扶養者 百四十一万円 ニ 基準日の属する月の標準報酬月額等が二十八万円未満の被用者保険被保険者等又はその被扶養者（ホに掲げる者を除く。） 六十万円 ホ 市町村民税非課税者（基準日の属する年度の前年度（第九項の規定により当該基準日の属する年の前年八月一日から当該基準日の属する年の三月三十一日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度。以下この項及び次項において同じ。）分の地方税法の規定による市町村民税が課されない者（市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし、当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）をいう。次項において同じ。）である被用者保険被保険者等又はその被扶養者（ロ及びハに掲げる者を除く。） 三十四万円 二 基準日において国民健康保険被保険者である者 次のイからホまでに掲げる場合に応じ、それぞれイからホまでに定める額 イ ロからホまでに掲げる場合以外の場合 六十七万円 ロ 基準日の属する月における厚生労働省令で定める日において当該国民健康保険被保険者の属する世帯に属する全ての国民健康保険被保険者について当該基準日の属する年の前々年（第九項の規定により当該基準日の属する年の前年八月一日から同年十二月三十一日までのいずれかの日を基準日とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年の前年。ハ及びニにおいて同じ。）の国民健康保険法施行令第二十九条の四の三第二項に規定する基準所得額を合算した額が九百一万円を超える場合 二百十二万円 ハ 基準日の属する月における厚生労働省令で定める日において当該国民健康保険被保険者の属する世帯に属する全ての国民健康保険被保険者について当該基準日の属する年の前々年の国民健康保険法施行令第二十九条の四の三第二項に規定する基準所得額を合算した額が六百万円を超え九百一万円以下の場合 百四十一万円 ニ 基準日の属する月における厚生労働省令で定める日において当該国民健康保険被保険者の属する世帯に属する全ての国民健康保険被保険者について当該基準日の属する年の前々年の国民健康保険法施行令第二十九条の四の三第二項に規定する基準所得額を合算した額が二百十万円以下の場合（ホに掲げる者を除く。） 六十万円 ホ 基準日の属する月における厚生労働省令で定める日において、（１）及び（２）に掲げる区分に従い、それぞれ（１）及び（２）に定める者の全てについて当該基準日の属する年度の前年度分の地方税法の規定による市町村民税が課されない場合又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税が免除される場合（これらの者のいずれかが当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者である場合を除く。次項において「市町村民税国保世帯非課税の場合」という。） 三十四万円 （１） 当該国民健康保険被保険者が都道府県が当該都道府県内の市町村とともに行う国民健康保険の被保険者である場合 当該者の属する世帯の世帯主及びその世帯に属する当該都道府県が当該都道府県内の市町村とともに行う国民健康保険の被保険者である者 （２） 当該国民健康保険被保険者が組合が行う国民健康保険の被保険者である場合 当該者の属する世帯に属する当該組合の組合員及びその世帯に属する当該組合が行う国民健康保険の被保険者である者 三 基準日において後期高齢者医療の被保険者である者 次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる者以外の者 五十六万円 ロ 基準日において療養の給付（高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付をいう。）を受けることとした場合に同法第六十七条第一項第三号の規定が適用される者（ハ及びニにおいて「第三号適用者」という。）であって、所得の額（同号に規定する所得の額をいう。ハ及びニにおいて同じ。）が六百九十万円以上であるもの 二百十二万円 ハ 第三号適用者であって、所得の額が三百八十万円以上六百九十万円未満であるもの 百四十一万円 ニ 第三号適用者であって、所得の額が三百八十万円未満であるもの 六十七万円 ホ 市町村民税世帯非課税者（高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十六条の三第一項第三号の市町村民税世帯非課税者をいう。）（ヘに掲げる者を除く。） 三十一万円 ヘ 基準日の属する月における厚生労働省令で定める日において当該後期高齢者医療の被保険者の属する世帯の世帯主及び全ての世帯員が当該基準日の属する年度の前年度分の地方税法の規定による市町村民税に係る各種所得の金額（高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十五条第一項第六号に規定する「各種所得の金額」をいう。次項において同じ。）及び他の所得と区分して計算される所得の金額がない者 十九万円（計算期間において、当該基準日被保険者及び当該基準日被保険者の合算対象者のうち複数の者が介護保険の被保険者であった間に居宅サービス等又は介護予防サービス等を受けた場合にあっては、三十一万円とする。） ７ 第三項（第五項において準用する場合を含む。）の七十歳以上医療合算算定基準額は、次の各号に掲げる基準日被保険者の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。 一 基準日において被用者保険被保険者等又はその被扶養者である者 次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる者以外の者 五十六万円 ロ 基準日において療養の給付（健康保険法、船員保険法、国家公務員共済組合法（私立学校教職員共済法第二十五条において準用する場合を含む。）又は地方公務員等共済組合法による療養の給付をいう。）を受けることとした場合に、健康保険法第七十四条第一項第三号、船員保険法第五十五条第一項第三号、国家公務員共済組合法第五十五条第二項第三号（私立学校教職員共済法第二十五条の規定により読み替えて準用する場合を含む。）又は地方公務員等共済組合法第五十七条第二項第三号の規定が適用される被用者保険被保険者等（ハ及びニにおいて「第三号適用者」という。）であって、基準日の属する月の標準報酬月額等が八十三万円以上のもの又はその被扶養者 二百十二万円 ハ 第三号適用者であって、基準日の属する月の標準報酬月額等が五十三万円以上八十三万円未満のもの又はその被扶養者 百四十一万円 ニ 第三号適用者であって、基準日の属する月の標準報酬月額等が五十三万円未満のもの又はその被扶養者 六十七万円 ホ 市町村民税非課税者である被用者保険被保険者等又はその被扶養者（ロからニまで又はヘに掲げる者を除く。） 三十一万円 ヘ 被用者保険被保険者等及び基準日の属する月における厚生労働省令で定める日においてその被扶養者である者の全てが当該基準日の属する年度の前年度分の地方税法の規定による市町村民税に係る各種所得の金額及び他の所得と区分して計算される所得の金額がない被用者保険被保険者等又はその被扶養者（ロからニまでに掲げる者を除く。） 十九万円（計算期間において、当該基準日被保険者又は当該基準日被保険者の合算対象者のうち複数の者が介護保険の被保険者であった間に居宅サービス等又は介護予防サービス等を受けた場合にあっては、三十一万円とする。） 二 基準日において国民健康保険被保険者である者 次のイからヘまでに掲げる場合に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる場合以外の場合 五十六万円 ロ 基準日において当該国民健康保険被保険者が療養の給付（国民健康保険法による療養の給付をいう。）を受けることとした場合において、同法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者（ハ及びニにおいて「第四号適用者」という。）であって、所得の額（同号に規定する所得の額をいう。ハ及びニにおいて同じ。）が六百九十万円以上のものであるとき。 二百十二万円 ハ 第四号適用者であって、所得の額が三百八十万円以上六百九十万円未満のものであるとき。 百四十一万円 ニ 第四号適用者であって、所得の額が三百八十万円未満のものであるとき。 六十七万円 ホ 市町村民税国保世帯非課税の場合（ヘに掲げる場合を除く。） 三十一万円 ヘ 基準日の属する月における厚生労働省令で定める日において、前項第二号ホ（１）及び（２）に掲げる区分に従い、それぞれ当該（１）及び（２）に定める者の全てについて当該基準日の属する年度の前年度分の地方税法の規定による市町村民税に係る各種所得の金額及び他の所得と区分して計算される所得の金額がない場合 十九万円（計算期間において、当該基準日被保険者及び当該基準日被保険者の合算対象者のうち複数の者が介護保険の被保険者であった間に居宅サービス等又は介護予防サービス等を受けた場合にあっては、三十一万円とする。） 三 基準日において後期高齢者医療の被保険者である者 前項第三号に定める額 ８ 要介護被保険者が計算期間における同一の月において居宅要支援被保険者としての期間を有する場合における第二項から第四項まで（これらの規定を第五項において準用する場合を含む。）及び第五項から前項までの規定の適用については、前条第十二項の規定を準用する。 ９ 被保険者が計算期間において医療保険加入者又は後期高齢者医療の被保険者でなくなり、かつ、その医療保険加入者又は後期高齢者医療の被保険者でなくなった日以後の当該計算期間において新たに医療保険加入者又は後期高齢者医療の被保険者とならない場合その他厚生労働省令で定める場合における高額医療合算介護サービス費の支給については、当該日の前日（当該厚生労働省令で定める場合にあっては、厚生労働省令で定める日）を基準日とみなして、この条の規定を適用する。 １０ 高額医療合算介護サービス費の支給に関する手続について必要な事項は、厚生労働省令で定める。