第29の4条（その他高額療養費の支給に関する事項）

被保険者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関等（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関（第五項及び第六項において「保険医療機関」という。）又は同号に規定する保険薬局をいう。以下この項及び第三項において同じ。）又は指定訪問看護事業者（同法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者をいう。以下この項及び第三項において同じ。）について療養を受けた場合において、一部負担金、保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第五十三条第三項において準用する法第五十二条第三項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第三項において同じ。）又は訪問看護療養費負担額（訪問看護療養費の支給につき法第五十四条の二第五項の規定の適用がある場合における当該訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該訪問看護療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第三項において同じ。）の支払が行われなかつたときは、市町村及び組合は、第二十九条の二第一項から第五項までの規定により世帯主又は組合員に対し支給すべき高額療養費について、当該一部負担金の額、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額から次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める額を控除した額の限度において、当該世帯主又は組合員に代わり、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。 一 第二十九条の二第一項の規定により高額療養費を支給する場合 イからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額 イ 前条第一項第一号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 八万百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。 ロ 前条第一項第二号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 二十五万二千六百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円とする。 ハ 前条第一項第三号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 十六万七千四百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円とする。 ニ 前条第一項第四号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 五万七千六百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。 ホ 前条第一項第五号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 三万五千四百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万四千六百円とする。 二 第二十九条の二第二項の規定により高額療養費を支給する場合 イからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額 イ 前条第三項第一号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 四万五十円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。 ロ 前条第三項第二号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 十二万六千三百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、七万五十円とする。 ハ 前条第三項第三号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 八万三千七百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万六千五百円とする。 ニ 前条第三項第四号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 二万八千八百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。 ホ 前条第三項第五号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 一万七千七百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、一万二千三百円とする。 三 第二十九条の二第三項の規定により高額療養費を支給する場合 イからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる者以外の者 五万七千六百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。 ロ 前条第四項第二号に掲げる場合に該当する者 二十五万二千六百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円とする。 ハ 前条第四項第三号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 十六万七千四百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円とする。 ニ 前条第四項第四号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 八万百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。 ホ 前条第四項第五号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 二万四千六百円 ヘ 前条第四項第六号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 一万五千円 四 第二十九条の二第四項の規定により高額療養費を支給する場合 イからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる者以外の者 二万八千八百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。 ロ 前条第五項第二号に掲げる場合に該当する者 十二万六千三百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、七万五十円とする。 ハ 前条第五項第三号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 八万三千七百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万六千五百円とする。 ニ 前条第五項第四号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 四万五十円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。 ホ 前条第五項第五号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 一万二千三百円 ヘ 前条第五項第六号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 七千五百円 五 第二十九条の二第五項の規定により高額療養費を支給する場合 イ又はロに掲げる者の区分に応じ、それぞれイ又はロに定める額 イ ロに掲げる者以外の者 一万八千円 ロ 前条第六項第二号に掲げる場合に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村又は組合の認定を受けている者 八千円 ２ 前項の規定による支払があつたときは、その限度において、世帯主又は組合員に対し第二十九条の二第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給があつたものとみなす。 ３ 被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者について原爆一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合又は第二十九条の二第八項の規定による市町村又は組合の認定を受けた被保険者が当該保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者について同項に規定する療養を受けた場合において、一部負担金、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額の支払が行われなかつたときは、市町村及び組合は、当該療養に要した費用のうち第二十九条の二第六項から第八項までの規定による高額療養費として世帯主又は組合員に支給すべき額に相当する額を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。 ４ 前項の規定による支払があつたときは、世帯主又は組合員に対し、第二十九条の二第六項から第八項までの規定による高額療養費の支給があつたものとみなす。 ５ 歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関は、第二十九条の二の規定の適用については、歯科診療及び歯科診療以外の診療につきそれぞれ別個の保険医療機関とみなす。 ６ 被保険者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関について法第三十六条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、第二十九条の二の規定の適用については、当該同号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養は、それぞれ別個の保険医療機関について受けたものとみなす。 ７ 被保険者が基準日において法第六条各号（第九号及び第十号を除く。）のいずれかに該当することにより、当該基準日の翌日からその資格を喪失することとなる場合における第二十九条の二の二第五項（同条第六項において準用する場合を含む。）及び第七項の規定による高額療養費の支給については、当該基準日に当該資格を喪失したものとみなして、これらの規定及び前条第十一項の規定を適用する。 ８ 国民健康保険の世帯主等が計算期間において国民健康保険の世帯主等でなくなり、かつ、当該国民健康保険の世帯主等でなくなつた日以後の当該計算期間において医療保険加入者（高齢者医療確保法第七条第四項に規定する加入者又は後期高齢者医療の被保険者をいう。第二十九条の四の四第二項において同じ。）とならない場合その他厚生労働省令で定める場合における第二十九条の二の二の規定による高額療養費の支給については、当該日の前日（当該厚生労働省令で定める場合にあつては、厚生労働省令で定める日）を基準日とみなして、同条及び前条第十一項の規定を適用する。 ９ 高額療養費の支給に関する手続について必要な事項は、厚生労働省令で定める。