独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行規則平成十六年厚生労働省令第五十一号
第25条（申告書の記載事項）
令第十八条第一項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。 一 許可医薬品製造販売業者等の氏名又は名称及び住所又は所在地 二 副作用拠出金に係る算定基礎取引額及び当該算定基礎取引額に拠出金率を乗じて得た額（その額が令第十七条に定める額に満たないときは、当該額） 三 法第十九条第七項に規定する許可医薬品製造販売業者等にあっては、副作用拠出金のうち同項の規定により算定される額（以下「副作用拠出金に係る付加拠出金の額」という。）