第69条（傷病手当金の支給の申請）

法第六十九条第一項の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。 一 被保険者等記号・番号又は個人番号 二 被保険者の氏名、生年月日及び住所 三 傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日 四 職務に服することができなかった期間 五 被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間 六 傷病手当金が法第七十条第二項ただし書又は第三項ただし書の規定によるものであるときは、次に掲げる給付のうち、支給されているものの名称、その額、支給事由である傷病名及びその支給を受けることとなった年月日並びに年金である給付を受けるべき場合においては、個人番号又は基礎年金番号及びその年金証書の年金コード（年金の種別及びその区分を表す記号番号をいう。以下同じ。） イ 厚生年金保険法による障害厚生年金又は障害手当金 ロ 国民年金法による障害基礎年金 七 傷病手当金が法第七十条第四項ただし書の規定によるものであるときは、同項に規定する老齢退職年金給付（以下単に「老齢退職年金給付」という。）の名称、その額、当該老齢退職年金給付を受けることとなった年月日、個人番号又は基礎年金番号及びその年金証書又はこれに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号 八 傷病手当金が法第七十一条第一項の規定によるものであるときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、法第七十条第一項ただし書、第二項ただし書又は第三項ただし書の規定により受けた傷病手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由 九 職務に服することができなかった期間中に介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス（同法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス（同法第八条第一項に規定する居宅サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）若しくはこれに相当するサービス（これらのサービスのうち療養に相当するものに限る。以下同じ。）、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス（同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス（同法第八条第十四項に規定する地域密着型サービスをいう。以下同じ。）若しくはこれに相当するサービス（これらのサービスのうち療養に相当するものに限る。以下同じ。）、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等（同法第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等をいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、特例施設介護サービス費に係る施設サービス（同法第八条第二十六項に規定する施設サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス（同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）又は特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス（同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスをいう。以下同じ。）若しくはこれに相当するサービス（これらのサービスのうち療養に相当するものに限る。以下同じ。）を受けたときは、同法に規定する被保険者証の保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称 十 同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病について、労働者災害補償保険法（昭和二十二年法律第五十号）、国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。）又は地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第百二十一号）若しくは同法に基づく条例の規定により、傷病手当金に相当する給付を受け、又は受けようとする場合は、その旨 十一 次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項 イ 払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者 払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨 ロ イに掲げる者以外の者 払渡しを受けようとする金融機関等の名称 ２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 一 被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び前項第四号の期間に関する医師又は歯科医師の意見書 二 前項第四号、第五号及び第八号に関する船舶所有者の証明書 ３ 前項第一号の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。 ４ 療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることが困難であるため療養費の支給を受ける場合においては、傷病手当金の支給の申請書には、第二項第一号の書類を添付することを要しない。 この場合においては、第一項の申請書にその旨を記載しなければならない。 ５ 第一項の申請書には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める書類を添付しなければならない。 ただし、協会が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。 一 法第七十条第二項の規定に該当する者 障害厚生年金（当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金及び当該障害基礎年金。以下この号において同じ。）の年金証書の写し、障害厚生年金の額及びその支給開始年月を証する書類並びに障害厚生年金の直近の額を証する書類 二 法第七十条第三項の規定に該当する者 障害手当金の支給を証する書類 三 法第七十条第四項の規定に該当する者 老齢退職年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類の写し、その額及びその支給開始年月を証する書類並びにその直近の額を証する書類 ６ 法第七十条第三項に規定する合計額が同項に規定する障害手当金の額に達したことにより傷病手当金の支給を受けるべきこととなった者は、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。 一 障害手当金の支給を受けた日から当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日までの期間に係る第一項第四号に掲げる期間及びその期間に受けた報酬の日額に関する事業主の証明書 二 前号に規定する第一項第四号に掲げる期間に係る第二項第一号に掲げる書類 ７ 法第六十九条第二項（次条第一項の規定により読み替えて適用する場合を含む。以下この条及び次条第二項から第四項までにおいて同じ。）に規定する傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の法第六十九条第二項の標準報酬月額が定められている直近の継続した十二月以内の期間において、使用される事業所に変更があった場合は、第一項の申請書に各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間を記載した書類を添付しなければならない。 ８ 第五十八条第三項の規定は、第二項第一号及び第六項第二号の意見書について準用する。