第58条（療養費の支給の申請）

法第六十四条第一項の規定により療養費の支給を受けようとするときは、被保険者又は被保険者であった者は、次に掲げる事項を記載した申請書を（当該療養費の支給に係る療養が下船後の療養補償に相当する場合は療養補償証明書を添えて）協会に提出しなければならない。 一 被保険者等記号・番号又は個人番号 二 診療、薬剤の支給又は手当を受けた者の氏名及び生年月日 三 傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過 四 診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地又は氏名及び住所 五 診療又は調剤に従事した医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名 六 診療、薬剤の支給又は手当の内容及び期間並びにその診療、薬剤の支給又は手当が食事療養、生活療養、評価療養、患者申出療養又は選定療養を含むものであるときは、その旨 七 療養に要した費用の額 八 療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかった理由 九 疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨） 十 次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項 イ 払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者 払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨 ロ イに掲げる者以外の者 払渡しを受けようとする金融機関等の名称 ２ 前項の申請書には、同項第七号に掲げる費用の額を証する書類を添付しなければならない。 ３ 前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。 ４ 海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。 一 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し 二 協会が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書