第110の4条（月間の高額療養費の決定の請求等）

法第六十二条の二第一項の規定により高額療養費（令第二十三条の三の二の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した高額療養費請求書を組合に提出しなければならない。 一 組合員の氏名 二 組合員（療養者が被扶養者であるときは、被扶養者を含む。）の組合員等記号・番号又は個人番号 三 所属機関の名称及び所在地 四 療養者の氏名及び生年月日 五 傷病名、傷病の原因及び初診日 六 初診に係る医療機関若しくは薬局又は指定訪問看護事業者の名称及び所在地並びに保険医療機関等の区分 七 療養又は指定訪問看護の期間 八 療養（食事療養及び生活療養を除く。）又は指定訪問看護に要した費用及び高額療養費の請求金額 九 支給を受けようとする高額療養費に係る療養が令第二十三条の三の二第一項第二号に規定する一般疾病医療費の支給その他総務省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養であるときは、その旨 十 令第二十三条の三の二第一項から第五項までの規定により支給される高額療養費の額の算定の基礎となるなお負担すべき額があるときは、その旨 十一 支給を受けようとする高額療養費に係る療養を受けた月以前の十二月間に受けた療養について高額療養費の支給を既に三回以上受けているときは、その旨 十二 その他必要な事項 ２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一 組合員又はその被扶養者が令第二十三条の三の二第一項から第五項までの規定により支給される高額療養費の額の算定の基礎となるに規定するなお負担すべき額があるときは、当該負担すべき額に関する証拠書類 二 組合員が令第二十三条の三の四第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号に掲げる者のいずれかに該当する者であるときは、その事実を証明する書類 ３ 高額療養費の支給を受けようとする場合において、組合員又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の療養機関から受けた療養（七十歳に達する日の属する月以前の療養に係る自己負担額にあつては、二万千円（令第二十三条の三の四第五項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、一万五百円）以上のものに限る。）が二以上あるときは、それぞれの療養ごとの高額療養費請求書とこれらの療養に係る金額の合算額により算定した高額療養費請求書とを併せて、組合に提出しなければならない。