第19条（一部負担金等払戻金）

実施機関の長は、自衛官等が支払った一部負担金等の額（同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養に係る令第十七条の六第一項第一号イからニまでのいずれかに掲げる金額をいう。以下この条において同じ。）が、次の各号に掲げる場合に該当するときは、当該各号に定める額（その額に百円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）を一部負担金等払戻金として当該自衛官等に支給する。 ただし、第一号に定める額が千円に満たない場合は、この限りでない。 一 一部負担金等の額が二万五千円（当該療養について令第十七条の六第一項の規定による高額療養費が支給される場合（次号に該当する場合を除く。）にあっては、当該高額療養費の額に二万五千円を加えた額）を超える場合 その超える額 二 二件以上の一部負担金等の額を合算して令第十七条の六第一項の規定による高額療養費が支給される場合であって、当該合算した額から当該高額療養費の額を控除した額が五万円を超える場合 その超える額 ２ 前項の規定は、自衛官等が支払った一部負担金等の額及び当該自衛官等の被扶養者が支払った令第十七条の六第一項第一号ホ又はヘに掲げる金額を合算して同項の規定による高額療養費及び国家公務員共済組合法第六十条の二の規定による高額療養費が支給される場合には適用せず、実施機関の長は、当該合算した額からこれらの規定による高額療養費の額を控除した額（以下この項において「差引負担合算額」という。）が五万円を超える場合には、その超える額に、一部負担金等の額から同項の規定による高額療養費の額を控除した額が差引負担合算額に占める割合を乗じて得た額（その額に百円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）を一部負担金等払戻金として当該自衛官等に支給する。 ３ 療養を受けた月の標準報酬の月額（国家公務員共済組合法第五十二条に規定する標準報酬の月額をいう。）が五十三万円以上である自衛官等に対する前二項の規定の適用については、第一項第一号中「二万五千円」とあるのは「五万円」と、同項第二号及び前項中「五万円」とあるのは「十万円」とする。 ４ 第一項第一号の一部負担金等の額又は同項第二号若しくは第二項の合算した額の全部又は一部について、他の法令の規定により国又は地方公共団体が負担すべき額が含まれる場合における第一項及び第二項の適用については、第一項第一号中「一部負担金等の額」とあるのは「一部負担金等の額から他の法令の規定により国又は地方公共団体が負担すべき額を控除した額」と、同項第二号中「合算した額から」とあるのは「合算した額から他の法令の規定により国又は地方公共団体が負担すべき額を控除した額から、更に」と、第二項中「合算した額からこれら」とあるのは「合算した額から他の法令の規定により国又は地方公共団体が負担すべき額を控除した額から、更に同項の規定による高額療養費の額及び同条」とする。 ５ 第一項又は第二項の規定により一部負担金等払戻金の支給を受けようとする自衛官等は、別紙様式第十二の一部負担金等払戻金請求書を実施機関の長に提出しなければならない。