第105の4条（月間の高額療養費の決定の請求）

法第六十条の二第一項の規定により高額療養費（令第十一条の三の三の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した高額療養費請求書（その者が令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号に掲げる者のいずれかに該当するときは、当該請求書及びその該当することを証明する書類）を組合に提出しなければならない。 一 組合員の氏名、生年月日及び住所並びに組合員等記号・番号又は個人番号 二 当該療養を受けた期間 三 当該療養のあつた月以前十二月間における高額療養費の支給状況 四 請求金額並びに次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 イ 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨 ロ イに掲げる者以外の者 払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号 五 その他必要な事項