第105の11条（高額介護合算療養費の決定の請求等）

申請者（法第六十条の三の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする基準日組合員をいう。以下この条において同じ。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。 一 組合員等記号・番号又は個人番号 二 計算期間の始期及び終期 三 申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日 四 申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月 五 申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者並びに介護保険者（介護保険法第三条の規定により介護保険を行う市町村及び特別区をいう。）の名称及びその加入期間 六 次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 イ 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨 ロ イに掲げる者以外の者 払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号 ２ 前項の申請書を提出する場合には、令第十一条の三の六の二第一項第二号から第七号までに掲げる金額に関する証明書（同項第三号に掲げる金額に関する証明書について、組合が不要と認める場合における当該証明書を除く。）をそれぞれ併せて提出しなければならない。 ただし、証明書に記載すべき金額が零であるときは、前項の申請書にその旨を記載して、提出を省略することができる。 ３ 申請者が、令第十一条の三の六の三第一項第五号又は第二項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、当該申請者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を併せて提出しなければならない。 ４ 第一項の規定による申請書の提出を受けた組合は、次に掲げる事項を、第二項の証明書を交付した者又は番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。 一 当該申請者に適用される令第十一条の三の六の二第一項に規定する介護合算算定基準額及び介護合算一部負担金等世帯合算額 二 当該申請者に適用される令第十一条の三の六の二第二項に規定する七十歳以上介護合算算定基準額及び七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額 三 その他高額介護合算療養費等（高齢者の医療の確保に関する法律第七条第一項に規定する医療保険各法若しくは高齢者の医療の確保に関する法律の規定による高額介護合算療養費又は介護保険法の規定による高額医療合算介護サービス費若しくは高額医療合算介護予防サービス費をいう。次項及び次条第四項において同じ。）の支給に必要な事項 ５ 精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する組合員は、当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の額の算定の申請を行うことができる。 この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、第一項から第三項までの規定を適用する。 ６ 前項の申請があつた場合においては、第四項中「通知しなければならない」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者及び当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外の者に対する通知は省略することができる」と読み替えて、同項の規定を適用する。