第110の4の4条（年間の高額療養費の決定の請求等）

法第六十二条の二第一項の規定により高額療養費（令第二十三条の三の三第一項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする基準日組合員（令第二十三条の三の三第一項第一号に規定する基準日組合員をいう。以下同じ。）（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。 一 組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 二 計算期間（令第二十三条の三の三第一項に規定する計算期間をいう。以下同じ。）の始期及び終期 三 申請者及び基準日被扶養者（令第二十三条の三の三第一項第三号に規定する基準日被扶養者をいう。以下同じ。）の氏名及び生年月日 四 申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養（令第二十三条の三の二第五項に規定する外来療養をいう。以下この号及び次条において同じ。）（七十歳に達する日の属する月の翌月以降の外来療養に限る。次条において同じ。）を受けた者の氏名及びその年月 五 申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者（高齢者の医療の確保に関する法律第七条第二項に規定する保険者及び同法第四十八条に規定する後期高齢者医療広域連合をいう。以下同じ。）の名称及びその加入期間 ２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき額が零である場合は、前項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。 一 令第二十三条の三の三第一項第二号から第六号まで、第八号から第十二号まで及び第十四号から第十八号までに掲げる額に関する証明書（同項第三号、第九号又は第十五号に掲げる額に関する証明書について、組合が不要と認める場合における当該証明書を除く。） 二 基準日（令第二十三条の三の三第一項に規定する基準日をいう。以下同じ。）における申請者の所得区分を証する書類 ３ 第一項の規定による申請書の提出を受けた組合は、次に掲げる事項を、前項第一号の証明書を交付した者又は番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報（番号利用法第十九条第八号に規定する利用特定個人情報をいう。以下同じ。）を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。 一 当該申請者に適用される令第二十三条の三の三第一項に規定する基準日組合員合算額、基準日被扶養者合算額及び元被扶養者合算額 二 その他高額療養費の支給に必要な事項 ４ 精算対象者（計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する組合員は、当該精算対象者に係る高額療養費の金額の算定の申請を行うことができる。 この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、同項及び第二項の規定を適用する。 ５ 前項の申請があつた場合においては、第三項中「通知しなければならない」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者又は当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外の者に対する通知は省略することができる」と読み替えて、同項の規定を適用する。