第14条（月間の高額療養費の支給要件及び支給額）

高額療養費は、次に掲げる額を合算した額から次項又は第三項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という。）が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除して得た額に被保険者按あん分率（被保険者が同一の月に受けた療養に係る次に掲げる額を合算した額から次項又は第三項の規定により支給される高額療養費の額を控除して得た額（以下「被保険者一部負担金等合算額」という。）を一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。 一 同一の世帯に属する被保険者が同一の月に受けた療養（法第六十四条第二項第一号に規定する食事療養（以下「食事療養」という。）及び同項第二号に規定する生活療養（以下「生活療養」という。）を除く。以下この項から第三項まで、第十六条第一項及び第十六条の二において同じ。）であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヌまでに掲げる額を合算した額 イ 一部負担金の額 ロ 法第五十七条第一項に規定する法令による医療に関する現物給付及び同条第二項の規定による差額の支給を受けた場合における当該差額の算定の基礎となった一部負担金の額 ハ 当該療養が法第六十四条第二項第三号に規定する評価療養、同項第四号に規定する患者申出療養又は同項第五号に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第七十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額とする。ニにおいて同じ。）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額 ニ 保険外併用療養費の支給を受けるべき場合について法第五十七条第一項に規定する法令による医療費の支給及び同条第二項の規定による差額の支給を受けた場合における当該差額の算定の基礎となった保険外併用療養費の額を当該保険外併用療養費の支給についての療養につき法第七十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から控除した額 ホ 療養費の支給についての療養につき法第七十七条第四項の規定により算定した費用の額から当該療養に要した費用につき療養費として支給される額に相当する額を控除した額 ヘ 療養費の支給を受けるべき場合について法第五十七条第一項に規定する法令による医療費の支給及び同条第二項の規定による差額の支給を受けた場合における当該差額の算定の基礎となった療養費の額を当該療養費の支給についての療養につき法第七十七条第四項の規定により算定した費用の額から控除した額 ト 訪問看護療養費の支給についての療養につき法第七十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から当該療養に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額 チ 訪問看護療養費の支給を受けるべき場合について法第五十七条第一項に規定する法令による医療費の支給及び同条第二項の規定による差額の支給を受けた場合における当該差額の算定の基礎となった訪問看護療養費の額を当該訪問看護療養費の支給についての療養につき法第七十八条第四項の規定により算定した費用の額から控除した額 リ 特別療養費の支給についての療養につき法第八十二条第六項において準用する法第七十六条第二項の規定により算定した費用の額から当該療養に要した費用につき特別療養費として支給される額に相当する額を控除した額 ヌ 特別療養費の支給を受けるべき場合について法第五十七条第一項に規定する法令による医療費の支給及び同条第二項の規定による差額の支給を受けた場合における当該差額の算定の基礎となった特別療養費の額を当該特別療養費の支給についての療養につき法第八十二条第六項において準用する法第七十六条第二項の規定により算定した費用の額から控除した額 二 同一の世帯に属する被保険者が前号と同一の月に受けた特定給付対象療養（原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費（第十六条第三項において「原爆一般疾病医療費」という。）の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養及び当該被保険者が第六項の規定による後期高齢者医療広域連合の認定を受けた場合における同項に規定する療養をいう。以下同じ。）について、当該被保険者がなお負担すべき額を合算した額 ２ 高額療養費は、法第五十二条第一号に該当するに至ったことにより月の初日以外の日において被保険者の資格を取得した者が、同日の属する月（同日以後の期間に限る。）に受けた療養（第十五条において「七十五歳到達時特例対象療養」という。）に係る次に掲げる額を合算した額から次項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額が、高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、当該控除した額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。 一 被保険者が受けた療養（特定給付対象療養を除く。）に係る前項第一号イからヌまでに掲げる額を合算した額 二 被保険者が受けた特定給付対象療養について、当該被保険者がなお負担すべき額を合算した額 ３ 高額療養費は、被保険者（法第六十七条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）が同一の月に受けた外来療養（法第六十四条第一項第一号から第四号までに掲げる療養（同項第五号に掲げる療養に伴うものを除く。）をいう。次条並びに第十五条第四項第二号並びに第五項第三号及び第四号において同じ。）に係る次に掲げる額を合算した額が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、当該合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。 一 被保険者（法第六十七条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）が受けた療養（特定給付対象療養を除く。）に係る第一項第一号イからヌまでに掲げる額を合算した額 二 被保険者（法第六十七条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）が受けた特定給付対象療養について、当該被保険者がなお負担すべき額を合算した額 ４ 被保険者が特定給付対象療養（当該被保険者が次項の規定による後期高齢者医療広域連合の認定を受けた場合における同項に規定する特定疾病給付対象療養及び当該被保険者が第六項の規定による後期高齢者医療広域連合の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く。）を受けた場合において、当該被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者（次項及び第六項において「病院等」という。）について受けた当該特定給付対象療養に係る第一項第一号イからヌまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヌまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。 ５ 被保険者が特定疾病給付対象療養（特定給付対象療養（当該被保険者が次項の規定による後期高齢者医療広域連合の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く。）のうち健康保険法施行令（大正十五年勅令第二百四十三号）第四十一条第七項に規定する厚生労働大臣が定める医療に関する給付が行われるべきものをいう。第十五条第五項において同じ。）を受けた場合において、当該特定疾病給付対象療養を受けた被保険者が厚生労働省令で定めるところにより後期高齢者医療広域連合の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定疾病給付対象療養に係る第一項第一号イからヌまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヌまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。 ６ 被保険者が次の各号のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養（食事療養及び生活療養を除く。）を受けた場合において、当該療養を受けた被保険者が厚生労働省令で定めるところにより後期高齢者医療広域連合の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた当該療養に係る第一項第一号イからヌまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヌまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。 一 費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること。 二 前号に規定する治療を著しく長期にわたり継続しなければならないこと。 ７ 被保険者が、市町村民税世帯非課税者であり、かつ、国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）附則第三十二条第一項の規定によりなお従前の例によるものとされた同法第一条の規定による改正前の国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）に基づく老齢福祉年金（その全額につき支給が停止されているものを除く。第十六条の二第二項において「老齢福祉年金」という。）の受給権を有している場合であって、当該被保険者が同一の月に受けた療養に係る被保険者一部負担金等合算額から高額療養費算定基準額を控除した額が、第一項の規定により当該被保険者に対して支給されるべき高額療養費の額を超えるときは、当該被保険者に対して支給される高額療養費の額は、同項の規定にかかわらず、当該被保険者一部負担金等合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。