第105の4の3条（年間の高額療養費の支給及び証明書の交付の申請等）

法第六十条の二第一項の規定により高額療養費（令第十一条の三の四第二項から第七項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者（令第十一条の三の四第二項から第七項までに規定する組合員であつた者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。 ただし、第三項第四号に掲げる金額が零である場合にあつては、この限りでない。 一 組合員等記号・番号又は個人番号 二 計算期間の始期及び終期 三 基準日に加入する医療保険者の名称 四 申請者及び計算期間においてその被扶養者であつた者の氏名及び生年月日 五 申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月 六 次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 イ 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者 支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨 ロ イに掲げる者以外の者 払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号 ２ 前項の申請書を提出する場合には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を併せて提出しなければならない。 ３ 組合は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。 ただし、前条第二項第一号に規定する場合又は第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一 組合員等記号・番号 二 申請者が計算期間において当該組合の組合員であつた期間 三 申請者の氏名及び生年月日 四 令第十一条の三の四第一項第三号、第九号若しくは第十五号に掲げる金額、計算期間（申請者が当該組合の組合員であつた間に限る。）において、当該申請者が当該組合の組合員（法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額又は計算期間（申請者が当該組合の組合員であり、かつ、当該申請者の被扶養者であつた者が当該申請者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該申請者の被扶養者であつた者が当該組合の組合員の被扶養者（法第五十七条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額 五 証明書を交付する者の名称及び所在地 六 その他必要な事項 ４ 第一項の規定による申請書の提出を受けた組合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第三号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。 ５ 組合は、精算対象者（計算期間の途中で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費の金額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、当該組合の組合員であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。 ６ 第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。 この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた組合は、当該医療保険者に対し、番号利用法第二十二条第一項の規定により第三項第一号、第二号及び第四号から第六号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。