第5条（療養費、家族療養費及び月間の高額療養費の申請等）

加入者は、療養費、家族療養費及び高額療養費（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三の規定により支給される高額療養費に限る。第六項に規定する場合を除き、以下この条において同じ。）の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出しなければならない。 一 加入者の氏名及び生年月日 二 加入者等記号・番号又は個人番号 三 学校法人等の名称及び所在地 四 療養者の氏名及び生年月日 五 傷病名、発病又は負傷の原因及び診療開始年月日 六 医療機関又は薬局の名称及び所在地並びに医師又は薬剤師の氏名 七 療養期間 八 療養に要した費用及び請求金額 九 法第二十五条において準用する組合法第五十五条第一項に規定する電子資格確認等により加入者であることの確認を受けることができなかつた理由 十 その他必要な事項 ２ 前項の請求書には、保険医療機関等又はその他の療養機関の作成した診療報酬領収済証明書又は療養費の請求に係る証拠書類を添えなければならない。 ３ 前項の診療報酬領収済証明書の様式は、共済運営規則で定める。 ４ 第二項の証拠書類が日本語で作成されていないものであるときは、当該証拠書類に日本語の翻訳文を添えなければならない。 ５ 海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の請求書に次に掲げる書類を添えなければならない。 一 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し 二 事業団が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書 ６ 加入者は、療養の給付若しくは保険外併用療養費に係る高額療養費若しくは法第二十五条において準用する組合法第五十六条の二第三項及び第四項の規定の適用を受ける訪問看護療養費に係る高額療養費若しくは法第二十五条において準用する組合法第五十七条第四項から第六項までの規定の適用を受ける家族療養費に係る高額療養費若しくは法第二十五条において準用する組合法第五十七条の三第三項の規定において準用される組合法第五十六条の二第三項及び第四項の規定の適用を受ける家族訪問看護療養費に係る高額療養費の支給を受けようとするとき又は施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三第一項から第四項までの規定に基づき、同条第一項第一号イからヘまでに掲げる金額を合算した金額に基づき支給される高額療養費の支給を受けようとするときは、共済運営規則で定めるところにより請求を行うものとする。 ７ 加入者は、施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三第一項第二号又は第十一条の三の五第一項第五号の規定を適用して算定される高額療養費の支給を受けようとするときは、施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三第一項第二号に規定する費用として支払つた額に関する証拠書類又は施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の五第一項第五号若しくは第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当する者であることを証明する書類を、当該高額療養費の請求を行うときに提出しなければならない。 ８ 第四条の二、第四条の四及び第四条の五（第四条の六において準用する場合を含む。）の規定は、被扶養者が保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養又は指定訪問看護を受ける場合について準用する。 この場合において、第四条の二中「加入者」とあるのは「被扶養者」と、第四条の五第一項中「入院時食事療養費又は保険外併用療養費」とあるのは「家族療養費」と読み替えるものとする。