第43条（その他高額療養費の支給に関する事項）

被保険者が同一の月に一の保険医療機関若しくは保険薬局若しくは法第六十三条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局（以下この項及び第五項において「保険医療機関等」と総称する。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金、保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第八十六条第四項において準用する法第八十五条第五項又は第七項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第五項において同じ。）又は訪問看護療養費負担額（訪問看護療養費の支給につき法第八十八条第六項の規定の適用がある場合における当該訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該訪問看護療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第五項において同じ。）の支払が行われなかったときは、保険者は、第四十一条第一項及び第三項から第五項までの規定による高額療養費について、当該一部負担金の額、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額から次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額を控除した額の限度において、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。 一 第四十一条第一項の規定により高額療養費を支給する場合 次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額 イ 前条第一項第一号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 八万百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円とする。 ロ 前条第一項第二号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 二十五万二千六百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、十四万百円とする。 ハ 前条第一項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 十六万七千四百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、九万三千円とする。 ニ 前条第一項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 五万七千六百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円とする。 ホ 前条第一項第五号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 三万五千四百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、二万四千六百円とする。 二 第四十一条第三項の規定により高額療養費を支給する場合 次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる者以外の者 五万七千六百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円とする。 ロ 前条第三項第二号に掲げる者 二十五万二千六百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、十四万百円とする。 ハ 前条第三項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 十六万七千四百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、九万三千円とする。 ニ 前条第三項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 八万百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円とする。 ホ 前条第三項第五号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 二万四千六百円 ヘ 前条第三項第六号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 一万五千円 三 第四十一条第四項の規定により高額療養費を支給する場合 次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める額 イ ロからヘまでに掲げる者以外の者 二万八千八百円。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、二万二千二百円とする。 ロ 前条第四項第二号に掲げる者 十二万六千三百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、七万五十円とする。 ハ 前条第四項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 八万三千七百円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万六千五百円とする。 ニ 前条第四項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 四万五十円と、当該療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。 ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、二万二千二百円とする。 ホ 前条第四項第五号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 一万二千三百円 ヘ 前条第四項第六号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 七千五百円 四 第四十一条第五項の規定により高額療養費を支給する場合 次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、それぞれイ又はロに定める額 イ ロに掲げる者以外の者 一万八千円 ロ 前条第五項第二号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者 八千円 ２ 前項の規定による支払があったときは、その限度において、被保険者に対し第四十一条第一項及び第三項から第五項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。 ３ 法第百十条第四項から第六項までの規定は、家族療養費に係る療養についての第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給（家族療養費負担額（家族療養費の支給につき法第百十条第四項又は第六項の規定の適用がある場合における当該家族療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該家族療養費の額を控除した額をいう。）から第一項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める額を、第四十一条第二項の規定により高額療養費を支給する場合であって前条第二項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める額を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。 ４ 法第八十八条第六項及び第七項の規定は、家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給（家族訪問看護療養費負担額（家族訪問看護療養費の支給につき法第百十一条第三項において準用する法第八十八条第六項の規定の適用がある場合における当該家族訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該家族訪問看護療養費の額を控除した額をいう。）から第一項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める額を、第四十一条第二項の規定により高額療養費を支給する場合であって前条第二項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める額を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。 この場合において、法第八十八条第六項中「被保険者が」とあるのは、「被扶養者が」と読み替えるものとする。 ５ 被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から原爆一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合、第四十一条第八項の規定に該当する被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合又は同条第九項の規定による保険者の認定を受けた被保険者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額の支払が行われなかったときは、保険者は、当該療養に要した費用のうち同条第六項から第九項までの規定による高額療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。 ６ 前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。 ７ 法第百十条第四項から第六項までの規定は、家族療養費に係る療養についての第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給について準用する。 この場合において、法第百十条第四項及び第六項中「療養を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を」と、「療養に」とあるのは「その療養に」と読み替えるものとする。 ８ 法第八十八条第六項及び第七項の規定は、家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給について準用する。 この場合において、法第八十八条第六項中「被保険者が」とあるのは「被扶養者が」と、「指定訪問看護を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき指定訪問看護を」と読み替えるものとする。 ９ 歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関は、第四十一条の規定の適用については、歯科診療及び歯科診療以外の診療につきそれぞれ別個の保険医療機関とみなす。 １０ 被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関から法第六十三条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、第四十一条の規定の適用については、当該同号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養は、それぞれ別個の保険医療機関から受けたものとみなす。 １１ 被保険者が計算期間においてその資格を喪失し、かつ、当該資格を喪失した日以後の当該計算期間において医療保険加入者（高齢者の医療の確保に関する法律第七条第四項に規定する加入者又は後期高齢者医療の被保険者をいう。第四十三条の四第一項並びに第四十四条第四項及び第七項において同じ。）とならない場合その他厚生労働省令で定める場合における第四十一条の二の規定による高額療養費の支給については、当該日の前日（当該厚生労働省令で定める場合にあっては、厚生労働省令で定める日）を基準日とみなして、同条及び前条第十項の規定を適用する。 １２ 高額療養費の支給に関する手続に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。