第43の2条（高額介護合算療養費の支給要件及び支給額）

高額介護合算療養費は、次に掲げる額を合算した額から七十歳以上介護合算支給総額（次項の七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から同項の七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額（当該額が高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める支給基準額（以下この条において「支給基準額」という。）以下である場合又は当該七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額の算定につき同項ただし書に該当する場合には、零とする。）をいう。）を控除した額（以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に基準日被保険者に支給するものとし、その額は、介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率（第一号に掲げる額から次項の規定により支給される高額介護合算療養費の額を控除した額を、介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。 ただし、同号から第五号までに掲げる額を合算した額又は第六号及び第七号に掲げる額を合算した額が零であるときは、この限りでない。 一 計算期間において、基準日被保険者又はその被扶養者がそれぞれ当該保険者の被保険者又はその被扶養者として受けた療養（法第九十八条第一項（法第百十条第七項及び第百十一条第三項において準用する場合を含む。）の規定による保険給付に係る療養（以下この条において「継続給付に係る療養」という。）を含む。）に係る次に掲げる額の合算額（第四十一条第一項から第五項まで又は第四十一条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、法第五十三条に規定するその他の給付として次に掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては、当該金品に相当する額を控除した額とする。） イ 当該療養（特定給付対象療養を除く。）に係る第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額（七十歳に達する日の属する月以前の当該療養に係るものにあっては、同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養について二万千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円）以上のものに限る。）を合算した額 ロ 当該療養（特定給付対象療養に限る。）について、当該療養を受けた者がなお負担すべき額（七十歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては、当該特定給付対象療養に係る第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定給付対象療養について二万千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円）以上のものに限る。）を合算した額 二 基準日被保険者が計算期間における他の健康保険の保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養に係る前号に規定する合算額 三 基準日被扶養者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額 四 基準日被扶養者が計算期間における他の健康保険の保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養に係る第一号に規定する合算額 五 基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間における組合員等（第四十一条の二第九項に規定する組合員等をいう。以下この号及び第五項において同じ。）であった間に、当該組合員等が受けた療養（前各号に規定する療養を除く。）又はその被扶養者等（同条第十項に規定する被扶養者等をいう。以下この号及び第五項において同じ。）であった者がその被扶養者等であった間に受けた療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額 六 基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間に受けた居宅サービス等（介護保険法施行令（平成十年政令第四百十二号）第二十二条の二の二第一項に規定する居宅サービス等をいう。次項において同じ。）に係る同条第二項第一号及び第二号に掲げる額の合算額（同項の規定により高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。） 七 基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間に受けた介護予防サービス等（介護保険法施行令第二十二条の二の二第二項に規定する介護予防サービス等をいう。次項において同じ。）に係る同条第二項第三号及び第四号に掲げる額の合算額（同令第二十九条の二の二第二項の規定により高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。） ２ 前項各号に掲げる額のうち、七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養又は居宅サービス等若しくは介護予防サービス等（以下この項及び第六項において「七十歳以上合算対象サービス」という。）に係る額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額（以下この項において「七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が七十歳以上介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合は、七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額に七十歳以上介護合算按分率（七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を、七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を高額介護合算療養費として基準日被保険者に支給する。 ただし、七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号から第五号までに掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額又は七十歳以上合算対象サービスに係る同項第六号及び第七号に掲げる額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額を合算した額が零であるときは、この限りでない。 ３ 前二項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日被扶養者に限る。）に対する高額介護合算療養費の支給について準用する。 この場合において、第一項中「第一号に掲げる」とあるのは「第三号に掲げる」と、同項ただし書中「同号」とあるのは「第一号」と、前項中「前項第一号に」とあるのは「前項第三号に」と読み替えるものとする。 ４ 第一項及び第二項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者又はその被扶養者である者に限る。）に対する高額介護合算療養費の支給について準用する。 この場合において、第一項中「第一号に掲げる額」とあるのは「第四項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養（第一号に規定する継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（同号に規定する継続給付に係る療養を含む。）に係る同号に規定する合算額」と、同項第一号中「基準日被保険者」とあるのは「他の健康保険の保険者の被保険者（基準日において当該他の健康保険の保険者の被保険者である者に限る。以下この項及び次項において「基準日被保険者」という。）」と、「保険者の」とあるのは「他の健康保険の保険者（以下この項において「基準日保険者」という。）の」と、同項第二号中「他の」とあるのは「基準日保険者以外の」と、同項第三号中「基準日被扶養者」とあるのは「基準日被保険者の被扶養者（基準日において基準日保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。以下この項において「基準日被扶養者」という。）」と、「保険者の」とあるのは「基準日保険者の」と、同項第四号中「他の」とあるのは「基準日保険者以外の」と、第二項中「七十歳以上合算対象サービスに係る前項第一号に掲げる額」とあるのは「第四項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に限り、継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に限り、継続給付に係る療養を含む。）に係る前項第一号に規定する合算額」と読み替えるものとする。 ５ 計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合員等（国民健康保険の世帯主等であって被保険者又はその被扶養者である者及び後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者又は被扶養者等である者に限る。）に対する高額介護合算療養費は、当該組合員等である者を基準日被保険者と、当該被扶養者等である者を基準日被扶養者とそれぞれみなして厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額（以下この項及び次項において「通算対象負担額」という。）を合算した額から七十歳以上介護合算支給総額（次項の七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から同項の七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額（当該額が支給基準額以下である場合又は当該七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額の算定につき同項ただし書に該当する場合には、零とする。）をいう。）を控除した額（以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給するものとし、その額は、介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率（この項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る通算対象負担額から次項の規定により支給される高額介護合算療養費の額を控除した額を、介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。 ただし、第一項第一号から第五号までに係る通算対象負担額を合算した額又は同項第六号及び第七号に係る通算対象負担額を合算した額が零であるときは、この限りでない。 ６ 通算対象負担額のうち、七十歳以上合算対象サービスに係る額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額（以下この項において「七十歳以上通算対象負担額」という。）を合算した額（以下この項において「七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が七十歳以上介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合は、七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から七十歳以上介護合算算定基準額を控除した額に七十歳以上介護合算按分率（前項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る七十歳以上通算対象負担額を、七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を高額介護合算療養費として同項に規定する者に支給する。 ただし、第一項第一号から第五号までに係る七十歳以上通算対象負担額を合算した額又は同項第六号及び第七号に係る七十歳以上通算対象負担額を合算した額が零であるときは、この限りでない。 ７ 計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において後期高齢者医療の被保険者である者に限る。）に対する高額介護合算療養費は、当該後期高齢者医療の被保険者である者を基準日被保険者とみなして厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額（以下この項において「通算対象負担額」という。）を合算した額（以下この項において「介護合算一部負担金等世帯合算額」という。）が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給するものとし、その額は、介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率（この項に規定する者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、当該者が受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）又はその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養（継続給付に係る療養を含む。）に係る通算対象負担額を、介護合算一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。 ただし、第一項第一号から第五号までに係る通算対象負担額を合算した額又は同項第六号及び第七号に係る通算対象負担額を合算した額が零であるときは、この限りでない。